PTBNWO 
F-1/1	

D  E  K  L  A  R  A  C  J  A
	
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Badań nad Wiekiem Osiemnastym. Jednocześnie przyjmuje postanowienia statutu, określające prawa i obowiązki członków Towarzystwa.	

________________________________________________________
DATA	

______________________________________________________
PODPIS	

D A N E  P E R S O N A L N E
	
IMIĘ 	NAZWISKO	
MIEJSCOWOŚĆ 	KOD POCZTOWY	
ULICA	NR DOMU / MIESZKANIA	

ADRES DO KORESPONDENCJI / JEŻELI JEST INNY OD ZAMIESZKANIA
	
MIEJSCOWOŚĆ 	KOD POCZTOWY	
ULICA	NR DOMU / MIESZKANIA	
E-MAIL	TELEFON DOMOWY	
TELEFON SŁUŻBOWY	TELEFON KOMÓRKOWY	
DATA URODZENIA	MIEJSCOWOŚĆ URODZENIA	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji tylko  dla potrzeb statutowej działalności  Polskiego Towarzystwa Badań nad  Wiekiem Osiemnastym  zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).

______________________________

      DATA / PODPIS	

PTBNWO 
F-1/2	

D A N E  Z A W O D O W E
	
ZAWÓD 
	
MIEJSCE PRACY 	
ZAINTERESOWANIA BADAWCZE	

C Z Ł O N K O W I E   W P R O W A D Z A J Ą C Y
	
IMIĘ I NAZWISKO 	PODPIS	
IMIĘ I NAZWISKO 	PODPIS	

D E C Y Z J A  O  P R Z Y J Ę C I U	
Decyzją Zarządu Polskiego Towarzystwa Badań nad Wiekiem Osiemnastym przyjęty(a) w poczet członków w dniu_____________________ 	

_____________________________
PODPIS PREZESA PTBNWO	

______________________________________
PODPIS SEKRETARZA PTBNWO